厦门市海沧区卫生和计划生育局关于印发《海沧区2018年家庭医生签约服务标准》的通知
来源: 海沧区卫计局    日期: 2018-06-28     字号:

索 引 号: XM04104-02-00-2018-026

发布机构: 海沧区卫生和计划生育局
发文日期: 2018年06月25日
名 称: 厦门市海沧区卫生和计划生育局关于印发《海沧区2018年家庭医生签约服务标准》的通知 文 号: 厦海卫计〔2018〕63号
主 题 词: 社区卫生服务中心;健康咨询服务;卫生院;家庭医生签约服务标准;妇幼保健院;疾控中心;意向医院;家庭医生签约工作;门诊预约服务;转诊服务

区属疾控中心、妇幼保健院、社区卫生服务中心、卫生院:

  为了进一步做实、做细、做活、做好家庭医生签约工作,提升签约群众的签约服务获得感,强化签约团队的服务意识,理顺签约团队的服务流程,我局根据省、市卫计委2018年家庭医生签约工作部署,制订符合我区实际情况的《海沧区2018年家庭医生签约服务标准》,请各单位遵照执行。

  附件1:《海沧区2018年家庭医生签约服务标准》

  厦门市海沧区卫生和计划生育局

  2018年6月25日

  海沧区2018年家庭医生签约服务标准

  一、普通人服务

  (一)基本医疗

  1.主动为签约人群提供健康评估(健康小屋),项目包括:血压、血糖、中医体质辨识,针对异常者给予相应指导,如血压、血糖、健康管理。

  2.提供一般常见病、多发病预约优先诊疗服务(家庭医生签约独立就诊服务区,每次诊疗时间不低于10分钟,个性化健康指导)。

  3.开展每月定时定点的家庭医生签约巡诊服务,并通过微信公众号、厦门i健康、短信、电话预先通知片区的签约居民。

  4.优先预约三伏灸、三九灸。

  5.通过“厦门i健康”服务平台为签约居民提供专人健康咨询服务,承诺24小时内及时回复。

  6.优先为有需要的签约妇女提供免费“两癌”(子宫颈癌和乳腺癌)筛查。 

  7.优先为符合计生政策的夫妻免费提供孕前优生优育检测(每胎次免费检测一次,需提供街道证明)。

  8.优先为签约居民免费提供肺功能检测,并为签约慢性阻塞性肺疾病高危人群提供三师共管服务。

  9.每个家签团队利用团队自身优势(特点),每年至少为签约居民进行一次健康素养教育讲座。(不少于50人)

  (二)免费享受国家基本公共卫生服务

  1.每年至少电话联系一次签约居民,对其进行健康教育和健康促进,针对签约居民健康状况,进行相应的饮食、运动、心理、戒烟限酒等生活方式干预。建立健全厦门i健康健康知识库,通过手机短信或厦门i健康健康知识签约居民每人每年推送不少于15条。开展个性化健康管理门诊工作,为签约居民提供健康咨询服务,确保每次咨询时间大于10分钟,为签约居民免除8元的健康咨询费及健康教育费。

  2.首次签约,应鼓励和引导签约居民通过手机扫码绑定厦门i健康微信公众号。为签约居民发放《家庭医生签约手册》,并在医保卡上粘贴签约团队姓名和联系方式。

  3.首次签约和续签后均应通过手机短信发送一条告知短信,内容应包括签约团队成员、联系方式、简要的签约服务包内容。

  4.免费享受十四项国家基本公共卫生服务项目。

  (三)自选服务

  建立健康俱乐部,引导签约居民加入健康俱乐部,开展多种形式的俱乐部活动,力促签约居民在相互交流学习、自娱自乐中享受健康、获得健康。

  二、重点人群服务

  重点人群在享受普通人签约服务包的基础上,我区还根据重点人群不同的特点,提供以下签约服务包:

  (一)高血压、糖尿病人群

  1.免费为两病人群提供一年一次健康体检,体检标准按《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》老年人体检标准。(项目包括一般体格检查、血尿常规、肝肾功、心电图、危险因素控制、健康指导)。

  2.为控制不好的的慢病人群配备血糖仪、血压计,实现监测数值实时上传,及时关注病友血糖及血压情况,24小时内给予及时干预指导。

  3.负责将签约的高血压、糖尿病患者分类分标管理,把重点人群分出来,进行健康评估,个体化健康教育,对不良的生活习惯和行为进行干预和健康教育。根据管理要求采取三标管理,即红(强化)、黄(一般)、绿(满意)三种标准并确定管理频次,即强化212,一般424,满意641。为红标管理(4个月)的高血压、糖尿病患者提供至少一次上门服务。

  4.医保优惠:慢性病长处方,即在签约病人血压(或血糖)控制良好的情况下,一次可开取4-8周用药,签约慢病居民前来就诊开具大于等于28天药物时,必须进行随访(健康)管理,当次随访率大于90%。

  (二)65岁以上老年人

  1.由“家庭医生服务团队”提供个性化健康评估与管理服务,充分发挥中医药“治未病”服务,开展老年人中医保健指导。

  2.每年为65岁以上老年人群免费提供一次的健康体检。

  3.为80岁以上老年人及失能半失能老人提供1次以上免费入户服务。

  4.每名65岁居民均可享受至少一次由家签团队(可请专家,不包括乡医)进行的体检报告解读及健康指导。

  (三)孕产妇人群

  1.指导叶酸服用:指导孕前3个月开始至孕后3个月服用叶酸,并告知社区有免费叶酸提供,指导其按需领取,并定期随访叶酸服用情况。

  2.孕期提醒与告知:提醒孕妇早建卡,并告知孕产妇于6-8周进行建卡,并于建卡后享受一次优先预约优质助产机构的床位保障(11-13+6周预约)。无高危妊娠风险的孕妇可在社区享受有3次社区免费产检、1次从社区到医院的优先挂号权;有高危妊娠风险的孕妇满11周后可以拥有1次到意向医院产检、分娩的优先挂号权。社区通过电话或短信提醒孕妈妈前往意向医院确认分娩床位,防止床位作废;并提醒孕妈妈们按时产检及孕期重要检查;在社区产检时告知孕妈妈在第4次产检预定时间内(提前3天),通过关注微信公众号“美丽厦门智慧健康”,在微信“衔接产检”模块自主预约意向医院的产检门诊号。

  3.孕期健康教育:每个月定期开展2次孕期一般保健、个人卫生、心理、运动和营养、自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导

  4.做好产后访视工作(出院后7天内和28天内),进行产褥期健康管理,加强母乳喂养和新生儿护理指导。

  5.产后42天:提醒产妇来社区卫生服务中心或分娩医院做产后检查。

  (四)0-6岁儿童

  1.通过“厦门i健康”为签约儿童家属提供专人健康咨询服务,内容包括新生儿母乳喂养知识、辅食添加知识、预防接种相关知识等,承诺24小时内及时回复。每个月至少推送1次相关健康教育内容。(0-6岁儿童的饮食营养需求及疾病预防指导、预防接种相关知识的健康教育、0-6岁儿童常见意外事故的预防与处理指导。

  2.每个季度至少开展一次母乳喂养、儿童成长发育、预防接种、儿科常见病等儿童相关知识讲座。

  3.儿童保健内容按照公共卫生服务要求管理包括基本体检项目、中医保健指导、心理行为指导、高危筛查管理,具体包括相关月龄疾病意外伤害等预防指导、辅食添加等营养指导、相关月龄心理行为发育指导等。

  4.疫苗接种管理(包括疫苗相关知识咨询及解答)。

  5.定期为签约居民提供中医小儿推拿免费教学。

  6.优先提供上级医院专家门诊预约(根据病情优先享受名院、名科、名医服务)、根据病情需要的转诊服务。

  (1)社区门诊预约服务。家庭医生会根据病情有针对性的为签约居民办理下次门诊预约服务。

  (2)为有康复需求的康复患者免费建立康复、训练档案。

  (五)肺结核人群

  1.对于经上级医院规范治疗,病情稳定的肺结核病人,在疗程 内提供免费抗结核药品;在治疗期间每月提供免费的血常规、血生化(肝、肾功能、空腹血糖、血脂)检查,免除医师诊察费。

  2.每月呼吸道门诊安排专科医师和全科医师为病人提供诊疗服务和健康指导。

  3.对家签的肺结核病人实行专人、专案管理,健康管理师免费提供初次入户随访和每月1次随访,督导其按时服药和复查。

  4.提供免费的肺结核疾病咨询、健康教育内容(肺结核防治知识的健康教育;肺结核治疗用药注意事项指导;生活饮食起居及行为健康指导;心理指导)。

  5.为密切接触的家属,提供免费的胸片筛查。

  6.对疑似肺结核病人进行登记上报,提供及时转诊服务,转至市第一医院(杏林分院)结核病门诊进一步确诊、治疗。

  (六)残疾人

  1.对有需求的肢体残疾的残疾人进行功能评估、制定康复治疗计划,办理《厦门市残疾人社区康复手册》(以下简称《康复手册》)。

  2.康复对象凭《康复手册》可在社区康复室进行康复治疗,治疗内容包括针灸、推拿、运动治疗、作业治疗、物理治疗等针对性项目。

  3.康复对象凭《康复手册》在社区残疾人康复室接受规定项目的康复治疗,免收治疗费和挂号费。

  (七)严重精神障碍患者人群

  1.每年提供1次免费健康体检(血尿常规、个性化健康评估与指导服务。

  2.协助签约居民办理紧急住院补助手续。

  3.按规范要求开展分类干预与用药指导,结合体检、随访等每年至少开展面访一次,随访四次。

  4.做好救治救助政策的宣传及指导,减轻患者家庭负担。

  5.每年为签约患者及家属免费开展居家护理教育、慢病防治、心理疏导等健康指导不少于4次。

  6.利用手机APP、短信或微信公众号服务平台,提供便捷的健康咨询服务,通知签约患者及家属参与精神卫生健康教育宣传活动。

  三、收费服务(按物价标准收费)

  1.为有需要的签约居民提供建立家庭病床、导尿、换药、抽血检验等有偿上门服务。经评估合适建立家庭病床、提供上门适宜医疗服务的(不提供院外静脉输液),签约居民须与中心(卫生院)签订免责协议。

  2.为行动不便的空巢、高龄老人按需提供送药上门服务。